пятница, 12 июня 2015 г.

Пальпация кисти: кости запястья и лучезапястного сустава.

Обычно вся работа с кистью собирается во всеобщую "технику Стила". Попробуем разобраться с маленькими косточками.

Вначале пара анатомических картинок, чтобы легче было сориентироваться.
Кости запястья расположены в два ряда. Проксимальный ряд костей: ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трёхгранная (os triquetrum), гороховидная кость (os pisiforme).

ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трёхгранная (os triquetrum)
Рис. 1ладьевидная кость, 2полулунная кость, 3трёхгранная кость.

Дистальный ряд костей: кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum), крючковидная кости (os hamatum).
 
кость-трапеция, трапециевидная кость, головчатая кость, крючковидная кость.
Рис. 1кость-трапеция, 2трапециевидная кость, 3головчатая кость, 4крючковидная кость.

Пальпация лучезапястного сустава. Кости предплечья

Шиловидный отросток лучевой кости

Шиловидный отросток лучевой кости лучевая кость дорсальный бугорок Листера
Рис. На левом рисунке нижняя часть лучевой кости спереди, на правом рисунке сзади: spшиловидный отросток, asпередняя поверхность лучевой кости, dtдорсальный бугорок, или бугорок Листера.

Для пальпации шиловидного отростка мы следуем по латеральной поверхности лучевой кости в каудальном направлении до её края. И на латеральной стороне (лучевой стороне предплечья) пальпаторно мы обнаружим возвышение, продолжающееся ещё дистальнее - это и будет шиловидный отросток.
К шиловидному отростку крепится плечелучевая мышца, или m. brachioradialis.
 
пальпация шиловидного отростка  лучевой кости
 Рис. Пальпация шиловидного отростка лучевой кости.

Бугорок Листера (Lister's)

Пальпация бугорка Листера Lister's
Рис. Пальпация бугорка Листера, или апофиза дистального конца лучевой кости на тыльной (дорсальной) поверхности.

Для пальпации бугорка Листера мы следуем от шиловидного отростка по краю лучевой кости на заднюю, или тыльную сторону. Бугорок Листера будет определяться как возвышение примерно посередине задней, или тыльной части дистального "края" лучевой кости. Апофиз отделяет сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти от длинного разгибателя большого пальца кисти.

Шиловидный отросток локтевой кости

Шиловидный отросток локтевой кости дистальный эпифиз, или головка (caput ulnae)
Рис. На левом рисунке нижняя часть локтевой кости спереди, на правом рисунке сзади: hдистальный эпифиз, или головка локтевой кости (caput ulnae), spшиловидный отросток локтевой кости (styloideus ulnae), asпередняя поверхность локтевой кости.

пальпация Шиловидный отросток локтевой кости
Рис. Пальпация  шиловидного отростка локтевой кости.

Шиловидный отросток локтевой кости располагается на задней стороне дистального эпифиза, или головки локтевой кости. Для его пальпации мы можем следовать от бугорка лучевой кости по заднему (тыльному) краю костей предплечья медиально до возвышения на задней поверхности (у края) локтевой кости.

Далее переходим на кисть.

Кости запястья 

Ладьевидная кость (os scaphoideum)

ладьевидная кость os scaphoideum
Рис. Ладьевидная кость (os scaphoideum).
 
Пальпация ладьевидной кости.
Ладьевидная кость располагается в проксимальном ряду запястья на наружной, лучевой стороне. Спускаясь дистальнее по наружной поверхности лучевой кости мы перейдем на ладьевидную кость. Кость может быть пропальпирована с ладонной, наружной и с тыльной стороны запястья. Ладьевидная кость может быть пропальпирована дистальнее шиловидного отростка лучевой кости.

Пальпация ладьевидной кости os scaphoideum
Рис. Пальпация ладьевидной кости.

Чтобы лучше определить ладьевидную кость, пациент должен совершить девиацию кисти в локтевую и в лучевую сторону в лучезапястном суставе. Ладьевидную кость будет "давить" в палец оператора при боковом наклоне, или девиации кисти в локтевую сторону. При боковом наклоне в лучевую сторону ладьевидную кость будет скрываться из под пальпирующего пальца оператора.

Анатомическая табакерка


Пальпация ладьевидной кости os scaphoideum в анатомической табакерке
 Рис. Пальпация ладьевидной кости в анатомической табакерке.

Чтобы лучше пропальпировать ладьевидную кость на тыльной стороне кисти, следует попрасить пациента отвести большой палец. Отведение большого пальца четко проявит анатомическую табакерку - углубление между тремя сухожилиями мышц: abductor pollicis longus [APL], extensor pollicis brevis [EPB], and extensor pollicis longus [EPL].

Анатомическая табакерка.
Рис. Анатомическая табакерка.

Ладьевидная кость является "дном" анатомической табакерки. Боковой наклон кисти, или девиация также пригодится, чтобы лучше определить "пол" анатомической табакерки — ладьевидную кость.

Запястно-пястный, или карпо-метакарпальный сустав большого пальца

Сустав по форме седловидный, образован костью-трапецией (os trapezium) и основанием первой пястной кости (ossa metacarpi).

Запястно-пястный, или карпо-метакарпальный сустав большого пальца
Рис. Пальпация запястно-пястного сустава большого пальца.

Для пальпации сустава мы можем сначала найти ладьевидную кость, и следовать по её наружной поверхности дистально до соединения кости-трапеции с первой пястной костью. Иногда для пальпации удобен обратный вариант. Мы можем начать пальпацию с первой пястной кости и двигаться по ней проксимально до её "края", где и будет нужный нам сустав. Чтобы более точно определить запястно-пястный сустав большого пальца, мы можем попрасить пациента активно подвигать большим пальцем. При этом мы должны более четко ощутить движение пястной кости на кости-трапеции.

Кость-трапеция (os trapezium)

Кость-трапеция os trapezium
Рис. Кость-трапеция (os trapezium).

После того, как был найден запястно-пястный сустав большого пальца, оператор может сместиться немного проксимальнее по латеральной поверхности запястья и обнаружить кость-трапецию (os trapezium).

Пальпация  трапеции Кость-трапеция os trapezium
Рис. Пальпация  трапеции.
 
Бугорок кости-трапеции также может быть пропальпирован на ладонной (передней) поверхности запястья.

Пальпация бугорка ладьевидной кости, или tuberculum ossis scaphoidei
Рис. Пальпация бугорка ладьевидной кости, или tuberculum ossis scaphoidei.

пальпация бугорка ладьевидной кости tuberculum ossis scaphoidei.
Рис. Показана пальпация бугорка ладьевидной кости, или tuberculum ossis scaphoidei.
 
Бугорки ладьевидной кости и кости-трапеции могут быть пропальпированы на ладонной (передней) поверхности запястья. Для того, чтобы найти бугорок ладьевидной кости, сначала следует нащупать на латеральной поверхности запястья саму ладьевидную кость, и далее двигаться по её поверхности вентрально (в ладонную сторону) на 0,51 см. до ощущения бугорка.

Похожим образом можно найти и бугорок кости-трапеции. Для этого также следует сначала найти кость-трапецию на латеральной поверхности, а затем сместиться по её поверхности в ладонную сторону примерно на 1 см. Там нас должен поджидать бугорок.

Пальпация бугорка кости трапеции, или tuberculum ossis trapezii
Рис. Пальпация бугорка кости трапеции, или tuberculum ossis trapezii.

 пальпация бугорка кости трапеции, или tuberculum ossis trapezii
Рис. На фотографии показана пальпация бугорка кости трапеции, или tuberculum ossis trapezii.

бугорок кости трапеции, tuberculum ossis trapezii бугорок ладьевидной кости
Рис. Между бугорками ладьевидной кости и кости-трапеции обычно около 1 см. Цифрой один отмечен бугорок трапеции, а под вторым номером бугорок ладьевидной кости.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis) прикрепляется к бугорку кости-трапеции.
Короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis) крепится как к бугорку кости-трапеции, так и к бугорку ладьевидной кости.
Короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis) крепится к передней (ладонной) поверхности кости-трапеции.
Удерживатель мышц-сгибателей кисти, или поперечная связка запястья, или flexor retinaculum of manus, или transverse carpal ligament образует крышу карпального канала и также прикрепляется к бугоркам ладьевидной кости и кости-трапеции. 

Головчатая кость (os capitatum)

Пальпация головчатой кости os capitatum
Рис. Головчатая кость (os capitatum).

Пальпация головчатой кости os capitatum
Рис. Пальпация головчатой кости. 

Третья пястная кость соединяется с головчатой костью. Бугорок Листера (Lister's) лучевой кости, основание третьей пястной кости и головчатая кость - все лежат на одной прямой линии, идущей от лучезапястного сустава вдоль кисти.

Для пальпации сначала стоит найти бугорок лучевой кости, как это было описано выше. От бугорка спускаемся дистально к основанию третьей пястной кости.

поиска головчатой кости - от пястной кости.
Рис. Второй вариант поиска головчатой кости - от пястной кости. Среди оснований пястных костей — расширений их проксимального конца основание третьей пястной кости наиболее крупное и удобное для пальпации. С этого возвышения будем идти к головчатой кости.

основание третьей пястной кости, врач соскальзывает с этого возвышения проксимально на головчатую кость

Рис. После того, как было найдено основание третьей пястной кости, врач соскальзывает с этого возвышения проксимально на головчатую кость. Также следует учитывать что мышца, приводящая большой палец кисти (adductor pollicis) прикрепляется к головчатой кости с ладонной стороны.

Мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis и m. flexor pollicisbrevis
Рис. Мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis (1) и m. flexor pollicis
brevis (2).


альпация мышцы, приводящей большой палец кисти, m. adductor pollicis. 
Рис. Пальпация мышцы, приводящей большой палец кисти, m. adductor pollicis.

Пальпация головчатой кости (os capitatum)  в активном тесте
Рис. Пальпация головчатой кости (os capitatum) в активном тесте.

Чтобы лучше определить головчатую кость, можно попросить пациента совершать сгибание и ульнарную девиацию кисти в лучезапястном суставе. Тогда головчатая кость "всплывет" под нашими пальцами.

Полулунная кость (os lunatum)

Полулунная кость os lunatum
Рис. Полулунная кость (os lunatum) — кость проксимального ряда запястья.

Полулунная кость лежит в проксимальном ряду запястья между ладьевидной и трёхгранной костями. Удобнее всего полулунную кость пальпировать на задней, или тыльной стороне кисти. Для этого нужно спуститься с головчатой кости в проксимальном направлении, немного отклоняясь в сторону локтевой кости.

Область над полулунной костью будет ощущаться как углубление. После этого следует попрасить пациента совершать поочередно сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. При сгибании полулунная кость будет "всплывать" в углублении под пальцем, а во время разгибания будет углубляться и "исчезать".

Трапециевидная кость (os trapezoideum)

Трапециевидная кость os trapezoideum кость дистального ряда запястья
Рис. Трапециевидная кость (os trapezoideum) — кость дистального ряда запястья. Трапециевидная кость располагается следом за костью-трапецией и проксимально от основания головки второй пястной кости.

Пальпация трапециевидной кости os trapezoideum
Рис. Пальпация трапециевидной кости.

Удобнее пальпировать кость с тыльной стороны кисти. Вначале следует найти основание третьей пястной кости, и "соскочить" с возвышения третьей пястной кости в радиальном направлении на соседний бугорок основания второй пястной кости. После этого мы спускаемся с возвышения основания второй пястной кости в проксимальном направлении, и оказываемся на трапециевидной кости.


Пальпация трапециевидной кости в активном тесте.
Рис. Пальпация трапециевидной кости в активном тесте.

Чтобы лучше ощутить трапециевидную кость, можно попросить пациента сгибать кисть в лучезапястном суставе одновременно с ульнарной девиацией. При это движении трапециевидная кость "поднимется" и будет четче ощущаться под пальцем.

Для пальпации трехгранной кости мы можем сначала найти шиловидный отросток локтевой кости и спуститься с него строго дистально. Следующая за шиловидным отростком структура будет трехгранной костью.
Рис. Для пальпации трехгранной кости мы можем сначала найти шиловидный отросток локтевой кости и спуститься с него строго дистально. Следующая за шиловидным отростком структура будет трехгранной костью.

Крючковидная кость (os hamatum)

Крючковидная кость (os hamatum).
Рис. Крючковидная кость (os hamatum).

Пальпация крючковидной кости (os hamatum) и её крючка
Рис. Пальпация крючковидной кости (os hamatum) и, собственно, её крючка.

Пальпация оснований пястных костей, крючковидной и трёхгранной костей на тыльной стороне кисти.

Пальпация основания пятой пястной кости.
Рис. Пальпация основания пятой пястной кости.

С бугорка основания пятой пястной кости мы можем перейти на в радиальную сторону на соседний бугорок основания четвертой пястной кости.
Рис. С бугорка основания пятой пястной кости мы можем перейти на в радиальную сторону на соседний бугорок основания четвертой пястной кости.

С бугорка основания четвертой пястной кости мы можем перейти проксимально на крючковидную кость.
Рис. С бугорка основания четвертой пястной кости мы можем перейти проксимально на крючковидную кость.

С крючковидной кости мы можем снова перейти проксимально и немного ульнарно и оказаться над трехгранной костью.
Рис. С крючковидной кости мы можем снова перейти проксимально и немного ульнарно и оказаться над трехгранной костью.