Задержка развития речи у детей является одной из частых причин обращения родителей к неврологам, остеопатам, логопедам.
Дизартрии стоят на втором месте по частоте встречаемости нозологии среди речевых нарушений у детей.
Что такое дизартрия
Дизартрия — это нарушение произносительной стороны речи из-за недостаточности иннервации речевого аппарата.
В основе дизартрии лежит нарушение иннервации речевой мускулатуры.
Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем. Таким образом, под дизартрией принято понимать дефект речи, nроявляющийся в расстройстве артикуляции, обусловленном параличом или парезом речевой мускулатуры.
Формы дизартрии
В 1911 г. Н. Gutzmann определил дизартрию и выделил две ее формы: центральную и периферическую.
В 1926 М. С. Маргулис впервые разделил дизартрию на бульбарную и церебральную формы и предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного мозга.
В настоящее время выделяют бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или подкорковую), мозжечковую, корковую дизартрию.
Механизмы - патогенез
В основе патогенеза дизартрии лежит нарушение на разном уровне иннервации мышц органов артикуляции. При этом наблюдается ограниченная подвижность губ, языка, мягкого нёба и других органов речи, что затрудняет артикуляцию (произношение).
Периферический парез
Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи. К таким структурам относятся:
- периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щёк, нёба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);
- ядра этих периферических двигательных нервов, расположенных в стволе головного мозга;
- ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие элементарные эмоциональные безусловно рефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоционально-выразительных восклицаний и др.
Поражение перечисленных структур дает картину периферического паралича (пареза): нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, наблюдается их атрофия и атония, в результате перерыва спинальной рефлекторной дуги рефлексы с этих мышц исчезнут, наступает арефлексия.
Центральный парез
Двигательный механизм речи обеспечивают более высоко расположенные структуры мозга:
🌑 Подкорково-мозжечковые ядра и проводящие пути осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, скоординированность работы артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также эмоциональную выразительность речи.
При поражении этих структур наблюдаются отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усилением отдельных безусловных рефлексов, а также с выраженным нарушением просодических характеристик речи — ее темпа, плавности, громкости, эмоциональной выразительности и индивидуального тембра;
🌕 Проводящие системы обеспечивают проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функциональных уровней двигательного аппарата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе головного мозга).
Поражение этих структур вызывает центральный парез (паралич) речевой мускулатуры с повышением мышечного тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безусловных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма с более избирательным характером артикуляторных расстройств;
🌏 Корковый отдел головного мозга обеспечиваетк более дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры, и формирование речевого праксиса.
При поражении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи.
Патологоанатомические изменения при дизартрии описаны многими авторами (R. Thurell, 1929; В. Слонимская, 1935; Л. Н. Шендрович, 1938; A. Oppenheim, 1885, и др.).
Патогенез у детей
У детей дизартрии часто имеют смешанный характер с сочетанием разных клинических синдромов. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение одних мозговых структур, необходимых для управления двигательным механизмом речи, может способствовать задержке созревания и нарушать функционирование других. Этот фактор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, общим недоразвитием речи, моторной алалией, заиканием). У детей поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период интенсивного развития может приводить к сложной дезинтеграции всего речевого развития в целом. В этом процессе определенное значение имеет поражение не только собственно двигательного звена речевой системы, но и нарушения кинестетического восприятия артикуляционных поз и движений.
Причины соматических дисфункций
Из всего этиологического многообразия можно выделить типичные группы причин соматических дисфункций, приводящих в том числе к дизартриям:
🔶 Стресс
💠 Интоксикация
🔶 Биохимические процессы
🔷 Механическое воздействие
В этой системе отдельно находится группа генетических нарушений.
Диагностика в остеопатии
Оценка глобального паттерна тела
На что мы обращаем внимание при исследовании на глобальном уровне?
🔘 Привычная поза, форма тела ребёнка;
🔘 Преимущественные активные движения;
🔘 Направления движения фасций, краниосакрального механизма, жидкостного слоя.
Пример. Остеопат может обнаружить что всё тело ребенка во флексионном паттерне. Что это даёт? Понимание, что ребёнок находится в сгибании направит остеопата на более подробное изучение передней, висцеральной части тела. Уточняя область напряжения в висцеральной части остеопат переходит от общего к уровню региона, и подробнее вплоть до локальной дисфункции. Так от общей позы можно прийти к локальному напряжению брюшины, которое и поддерживает эту позу.
Кроме флексионного часто можно встретить паттерны в экстензии, латерофлексии, компрессии, и их сочетания.
Регионы тела как чаши весов
В общем паттерне тела какая-либо его часть, регион, или несколько регионов могут играть определяющую роль.
Если ребёнок компенсирован, то часто мы встретим уравновешивающие друг друга регионы. Это похоже на равновесие двух чаш весов, когда на одна чаша - это, например, внутрикостное напряжение крестца, а другая чаша - это ограничение подвижности подзатылочных мышц. Если, как мы сказали, наш пациент компенсирован, то чаши весов будут в равновесии.
Псевдобульбарная дизартрия
Рассмотрим форму дизартрии при которой нарушаются корково-ядерные пути группы нервов: 9,10,12 (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов), а также 7 (лицевого) и 5 (тройничного).
В результате нарушения иннервации по этим нервам возникают центральные парезы и параличи мышц языка, мягкого неба, гортани. Симптомы развиваются при наличии двусторонних параличей или парезов.
В результате возникает ограничение объёма активных движений мышц мягкого нёба, глотки, гортани, языка, что проявляется нарушением фонации, артикуляции. Характерно выпадение произвольных движений (диспраксия), при этом ряд непроизвольных движений остаётся сохранным. Параличи всегда двусторонние, однако, возможно их значительное преобладание с одной стороны.
Симптоматика: Тонус мышц языка напряжен – гипертонус. Нарушена подвижность органов артикуляции. Выражено нарушение фонации (голос осиплый, плохо модулированный с закрытой назализацией). Наблюдается усиление саливации.
Произносительная сторона речи: Нарушены голос, дыхание, интонационно-мелодическая сторона речи. Отмечается гиперназальность. Согласные и гласные теряют свои дифференциальные признаки. Нарушаются звуки, требующие тонких дифференцированных движений кончика языка ([р], [л], [ш], [ж], [ц], [ч]). Из-за напряжённости губ страдают лабиализация гласных и губных согласных. Многие глухие озвончаются, а звонкие – оглушаются в результате пареза голосовых складок. Отмечается избыточная палатализация, т.к. спинка языка напряжена и приподнята.
По клиническим проявлениям псевдобульбарный парез похож на бульбарный, но возможности коррекции звуко-произносительной стороны речи значительно выше.
Центральный характер пареза при псевдобульбарной дизартрии проявляется в избирательности нарушения произвольных движений и проявляется разными вариантами:
- Высокий тонус в мышцах речевого аппарата.
- Низкий тонус в мышцах речевого аппарата.
- Смешанный тонус в мышцах речевого аппарата.
- Гиперкинезы (насильственные движения) на фоне повышенного тонуса.
- Мозаичные проявления минимальных дизартрических расстройств.
Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики может быть различной. Выделяют три степени псевдобульбарной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую.
Корково-ядерный путь
